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【上口唇の瘢痕】後遺障害の非該当通知から12級に等級認定

2021年10月28日
12級
その他
上口唇の瘢痕

愛知県在住 女性 10代 

非該当
0円
矢印
12級14号
224万円

※自賠責保険金

出会い頭による衝突事故

自転車で直進中、右側からきた車に衝突され負傷。救急車で病院に搬送され、顔面挫創等と診断

通院・症状固定・後遺障害申請

約1年半の通院の末、保険会社から治療費の支払いを終了すると言われ、症状固定。医師へ後遺障害診断書を作成してもらい、保険会社へ提出する

後遺障害の非該当通知

約3ヶ月の審査の結果、保険会社より上口唇部の瘢痕について「大きさが10円銅貨以上の瘢痕や長さ3センチメートル以上の線状痕とは捉え難いことから、後遺障害には該当しない」との通知が届く

ご相談・ご依頼

結果について弁護士に相談したところ、弊所を紹介され異議申立についてご依頼いただく

医療調査・異議申立

改めて上口唇の瘢痕について精査し、医師へ自賠責保険の認定基準について相談したうえで、資料の作成を依頼。異議申立で新たな資料を提出する

後遺障害12級14号に認定

審査結果が届き、「再度検討した結果、人目につく10円銅貨大以上の瘢痕と捉えられることから『外貌に醜状を残すもの』として12級14号に該当する」と通知を受ける

行政書士からの一言

自賠責保険の醜状障害(傷や瘢痕など)は、外貌(頭部、顔面部、頚部などの日常露出する部分)について12級14号であれば「顔面部にあっては、10円銅貨大以上の瘢痕又は長さ3センチメートル以上の線状痕」、9級16号であれば「顔面部の長さ5センチメートル以上の線状痕で、人目につく程度以上のもの」と決められており、むち打ち症などと比べて基準が明確です。

よって、医師が後遺障害診断書に記載した醜状障害の大きさで面接調査のうえ審査されますが、医師は治療の専門家であり、自賠責保険の認定基準を全て把握している訳ではないため、醜状の程度について医療情報が正確に審査機関へ届けられないこともあります。

今回も1回目の申請では顔の傷について一見すると認定基準には達していませんでしたが、詳しく認定基準を精査すると要件を満たす可能性もあったことから、医師へその点を相談し、改めて資料を作成いただき異議申立を行いました。

このように適正に等級が評価されるには、認定基準を正確に把握することが何よりも重要です。
自賠責保険における後遺障害の等級認定は、「原則として労働者災害補償保険(労災)における障害の等級認定基準に準じて行う」とされており、労災の基準は「労災補償障害認定必携」という書籍に記載されております。

個人でも購入することは可能ですが、専門用語も多く内容を読み込むことはなかなか大変だと思いますので、自賠責の後遺障害についてご不明な点は、基準に精通している専門家にご相談されることをお勧め致します。

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