後遺障害に認定されない！異議申立で認定される可能性は？

後遺障害等級認定の異議申立てについて

後遺障害等級が認定されない主な理由

その他

• 後遺障害等級認定手続きについて、加害者側の保険会社に任せていた（事前認定）
• 医療機関で必要かつ妥当な治療がなされていない（原則書面審査、痛み、しびれは画像に写らない）
• 診断書の自覚症状が主治医へ正確に伝えられていない(医師は治療が専門であり、後遺障害は？？）
• 自賠責保険の後遺障害等級認定上求められている検査が実施されていない

等級別、認定されなかった主な理由

• 14級の例
• 12級の例
• 11級の例
• 10級の例
• 9級の例
• 8級の例
• 7級の例

14級の例

12級の例

11級の例

10級の例

9級の例

8級の例

7級の例

適正な後遺障害等級が認定されないと、もらえる慰謝料がこんなに違う！？

36歳の女性（パート兼業主婦）が追突事故に遭いむち打ち症に。
6ヶ月の通院治療を経て主治医から症状固定の診断がなされ、後遺障害の等級認定を申請したところ、「自賠責保険における後遺障害には該当しない」との判断でした。
その結果を受けて、相手方の保険会社から示談の話を持ちかけられ、後遺障害については等級が認定されていないことから0円と提示されました。

痛みが治っていないのに後遺症が認定されないのはおかしいと疑問に感じ、弊所のWEBサイトに異議申立をして認定された類似の解決事例が載っていたため問い合わせ、ご依頼。
弊所で自賠責保険へ異議申立をした結果、後遺障害等級として14級9号に認定され、75万円を受け取ることができました。

その後、弁護士へバトンタッチして、任意保険会社へ弁護士基準で交渉をしてもらった結果、後遺障害分として75万円からさらに117万円増額した192万円で示談をすることができました。
当初0円だったものが、最終的に192万円を受け取ることができたのです。

本ケースの女性は、「示談金を今後の治療費に充て、様々な治療を試して事故前の身体に戻ることができそうです」とおっしゃっていました。

そもそも自賠責保険の等級が認定されなければ、後遺障害分について弁護士基準で示談することも難しかったことから、適正な等級評価が円満な解決へのカギとなると言えます。

本来受け取れるはずの後遺障害慰謝料、逸失利益が受け取れなくなります

後遺障害等級と後遺障害慰謝料

後遺障害等級は1級から14級まであり、その中でさらに1号、2号、、、と細分化されており、約140種類にわかれています。 等級ごとに慰謝料の金額が変わってしまうので、等級認定は重要なポイントになります。
適切な等級認定がされないで等級が「非該当」となってしまった場合、本来受け取れるはずの後遺障害慰謝料、逸失利益を受け取ることができなくなってしまうということなのです。

損害賠償の全体像について動画で紹介

非該当になってしまった場合や、認定結果に納得できない場合はどうしたらよいのか

被害者側が主体的に医学的資料を集め、自賠責保険へ提出する「被害者請求」にて異議申立てをすることができます。
自賠責保険の後遺障害等級認定要件・基準を満たすためにどのような医学的資料を整えればよいのかを検討することが肝心です。
※異議申立ては何度でも可

後遺症については、労災に準拠した認定基準によって判断されます。
しかし、自賠責保険では、明確な認定基準は明らかにされておりません。
そのため、後遺症の手続きにおいては、資料不足から適正な等級認定へと結びつかないことが多く見受けられます。
特に再申請では、実態を伝えるための資料が不足したため、適正な等級認定がされなかった場合、その点を補うことで、被害者様のありのままの症状が適正に評価される可能性があります。

その資料不足を補うためには、 認定基準を熟知した上での、医師への照会や被害者様への聞き取り等が重要だと当事務所は考えます。
その結果、他覚的所見（画像検査・神経学的検査）が乏しくても、的確な実態を審査機関に届けることができ、適正に等級が評価される可能性を高めることができます。

適正な等級認定に向けた医療情報（画像・神経学的検査）について

後遺障害の等級認定では医学的な所見が必要とされていることから、 どのような資料や検査を準備すればよいかという話を良く耳にします。

むち打ち症を含む神経症状のケースにおいては、レントゲン・CT・MRI等の画像検査を実施したうえで、

• 「ジャクソンテスト・スパーリングテスト」
• 「腱反射・病的反射」
• 「筋力テスト（MMT）」
• 「SLR・FNST」

これらの資料や検査が有効な医療情報とされています。

一方、検査をしても「異常なし」や、そもそも主治医の先生から治療上、特段必要ないと判断され、検査自体を実施していない場合はどのように考えればよいのでしょうか。
このような場合、等級認定の申請を諦めなければならないのでしょうか。
開業から10年以上、自賠責保険・後遺障害等級認定手続きに専門特化しているヨネツボ名古屋では以下の事例がございます。

画像所見・神経学的検査が「異常なし」で非該当と判断された事例

保険会社が事前認定で行った１回目の申請は、「提出された画像上、特段の異常は認められず、その他の診断書上も自覚症状を裏付ける客観的な医学的所見に乏しい」として、非該当と判断されました。

痛みが残っているのになぜ認められないのですか？

自賠責保険・後遺障害の等級が認定されるには、
①痛み（症状）、②医学的所見、それぞれの基準を満たす必要があり、
痛みのみでは認定は困難とされています。適正な等級評価には痛みを裏付ける医学的所見が必要です。

今回のようにレントゲンなどの画像上に異常が認められなかった場合や、神経学的検査に異常がない、実施をしていない場合には、すべて後遺障害に該当しないかと言うと、必ずしもそうではありません。
非該当とされた理由をよく吟味したうえで、後遺障害専門事務所であるヨネツボ独自の医療調査を行うことにより、画像所見・神経学的所見以外の医療情報（医学的所見）を取り揃え、過去に取り扱った類似の認定事例を参考に非該当とされた理由部分を補うことが可能です。

一回目の申請で画像所見・神経学的所見「異常なし」で非該当でも、異議申立てをして等級認定された事例

実際に今回のケースでも、初回で「後遺障害には該当しない」と判断されたのち、医療調査で主治医の先生との面談を行い、画像所見・神経学的所見以外の「医療照会回答書」を含む医療情報を積み重ね、非該当となってしまった理由を補い、弊所で被害者請求にて異議申立てした結果、後遺障害14級が認定されました。

非該当から等級認定されたのはなぜですか？

異議申立てにおいて、痛み（症状）を裏付ける医学的所見が書かれた
「医療照会回答書」を提出できたからです。
画像・神経学的所見がなくても、それ以外の医療情報を的確に取り寄せ、申請することができれば、
後遺障害の等級が適正に認定される可能性があります。

このような事例から後遺障害14級9号については、必ずしも医療情報として画像・神経学的所見が必須ではないことがわかります。よって、ヨネツボ名古屋では画像・神経学的検査以上に等級認定が適正になされる医療情報の最重要ポイントは以下のとおりと考えます。

【最重要ポイント】
「自覚症状を『正確』に裏付ける医療情報（医学的所見）を取り揃える」

自賠責保険上の等級認定基準に達していないのはもちろん、超過してもいけないストライクゾーンを把握し、的確な資料を提出することが適正な等級評価の最適解

尚、ただやみくもに医療情報を用意すれば良いのではなく、認定されるために必要な「医療情報」を判断し、収集しなければなりません。被害者様それぞれの症状経過・治療状況に応じて考案する必要があるため、専門家へお早目のご相談をお勧め致します。

詳細はこちら

医学的資料集めの流れ

ヨネツボの認定確率

ヨネツボ名古屋での2010年4月から2020年12月までの異議申立てにおける申請件数は428件あり、認定件数は232件となっております。この結果、平均54％と、高い等級認定率となっております。

尚、直近の認定率は60.2%でした（2019年12月～2020年12月　申請：68件　等級変更：41件）

むちうち症の認定が厳しくなっていることから、全国的にも非該当からの等級認定は年々難しくなってきておりますが、再請求については一層の専門的な調査を行い、前回では不足していた医学的資料を積み重ね、きちんと申請することで適正な等級認定がなされる可能性が大きいことを示しています。

自賠責保険での後遺障害等級認定の基準は公開されていません。
認定されるかどうか専門家の見立てをご希望の方、
また異議申立てすべきかどうかで悩まれている方はぜひ当事務所にご相談ください。

事故に遭われた方の多くが迷いや不安を抱えています。「異議申立てすべきなのか」、「そもそも自分の場合は認定されるのか」など、抱える疑問を率直にぶつけてください。私たちがお見立ていたします。
是非お気軽にお尋ねいただき、モヤモヤをスッキリさせてはいかがでしょうか。代表の小泉が対応します。