【第４腰椎圧迫骨折】異議申立で１１級に認定

2020年08月27日

11級

脊柱　腰部

腰～両殿部痛

女性　８０代

非該当

0円

11級7号

331万円

※自賠責保険金

車両単独事故によるお怪我

夫の運転する車に同乗中、側溝に落下し受傷。受診した病院で腰部打撲傷と診断。

約８ヶ月の通院後、症状固定へ

病院と接骨院で定期的な診察、施術を続けていたところ、保険会社から症状固定の打診を受けたので、主治医へ相談し「第４腰椎椎体骨折」として後遺障害の診断を受ける。

保険会社へ後遺障害診断書を提出

病院で発行された「後遺障害診断書」を保険会社へ送付する。約１ヶ月経過後、保険会社から「後遺障害は認定されませんでしたので、保険金はお支払いできません」と後遺障害分の保険金は０円と回答される。

弊所へご相談・ご依頼

後遺障害が非該当だった話を知人にしたところ、弊所へ相談した方がよいとご紹介をいただく。打ち合わせを行い、弊所による医療調査で医学的資料を改めて取り寄せ再申請をすれば認定される可能性があるとご案内した結果、ご依頼いただく。

異議申立ての結果、後遺障害１１級７号に認定

弊所で通院していた病院へ医療調査を行い、医学的資料の作成を依頼し取り寄せる。医学的資料の内容を踏まえ弊所で異議申立書を作成し、被害者請求で異議申立て。約３ヶ月後、「脊柱に変形を残すもの」として等級認定され、自賠責保険から３３１万円が支払われる。

行政書士からの一言

病院では「第４腰椎椎体（圧迫）骨折」と診断されていても、後遺障害について審査の結果、自賠責保険では等級認定されないケースがあります。

このような場合に異議申立てを検討する場合は、書面で被害者様の元に届く「等級等級認定結果のお知らせ」に記載されている理由を精査することが最も重要です。

今回の理由では「椎体の楔状変形の進行や外傷性の圧迫骨折を裏付ける所見は認められない」と指摘されていたことから、保険会社が行った１回目の後遺障害申請ではそのような医学的資料が不十分だったことが窺えました。

そこで弊所では「事故による圧迫骨折を裏付ける医学的資料」について当時通院していた病院へ問い合わせ、主治医の先生から資料を取り寄せることができたため、その資料を異議申立てで提出した結果、等級認定されました。

当初、１回目の申請で認定されなかったときには保険会社から後遺障害について０円の回答だったのが、認定されたことにより３３１万円を受け取ることができたことから、適正に後遺障害等級が評価される重要性を再確認した事案です。

後遺障害に認定されない！どうすればいい！？