【右母指末節骨骨折】人身傷害補償特約の異議申立で後遺障害14級に等級認定

2023年08月26日

14級

右母指

右母指ＩＰ関節部痛

愛知県在住　男性　30代

非該当

0円

14級9号

75万円

※自賠責保険金

車両のドアで右手指を負傷

降車する際、右手指をドアに挟み負傷。病院にてレントゲンを撮影し、「右母指末節骨骨折」と診断される。

後遺障害申請・不認定

自分が加入していた「人身傷害補償特約」を使い約5ヶ月間の通院治療後、保険会社に後遺障害診断書を送付。約2ヶ月後、「右母指末節骨骨折後の右母指ＩＰ関節部の疼痛については、提出の画像および後遺障害診断書上、症状を裏付ける客観的な医学的所見には乏しいことから（中略）後遺障害には該当しない」との通知を受ける。

ご相談・ご依頼・医師面談

痛みが残存し、日常生活や仕事にも支障が出ているにもかかわらず、不認定の結果には納得ができず、ウェブ検索で後遺障害について調べた結果、弊所へ相談・ご依頼。
前回申請では不足していた内容を補うために、医師面談を実施し撮影された画像を精査し、医師の意見を書面化する。

異議申立・後遺障害14級認定

新たな資料を揃え、異議申立書と共に保険会社へ提出。約1ヶ月後に結果が届き、「将来においても回復が困難と見込まれる障害と捉えられることから、『局部に神経症状を残すもの（別表第二第14級9号）』に該当するものと考えます」として等級認定。

行政書士からの一言

本ケースは自分名義の車で自身が負傷した交通事故のため、「自賠責保険」が使えず「人身傷害補償特約」で治療していた事案でした。

一般的に「人身傷害補償特約」にも後遺障害の等級が約款で定められており、保険会社へ申請を行うことができます。

認定基準は、概ね「自賠責保険」に準じているとされており、同保険の認定ポイントを押さえた診断書等を提出することが、適正な等級評価のカギとなります。

本ケースでは不認定だった1回目の理由書には、「画像および後遺障害診断書上からも症状を裏付ける客観的な医学的所見に乏しい」と記載されていました。

そこで異議申立に向けて「医学的所見」を取り揃えるため医師面談を行って、医学的な見解を伺い、後遺障害診断書を補充する資料の作成を依頼するなどの医療調査を実施しました。

認定理由上、異議申立時に提出した資料を引用して、「今回提出された資料なども勘案すれば、将来においても回復が困難と見込まれる障害と捉えられる」として14級9号に認定されていることから、医療調査で取り集めた資料が適正な等級評価に寄与したものと思われます。

後遺障害等級認定の審査は、一部を除き書面審査で行われます。弊所では後遺障害専門事務所として、過去の類似事例を参考に最適な資料作成を検討することができます。

適正な等級認定には最適な資料の提出が最重要ポイントです。相談料は無料ですので、お気軽にご相談ください。