紛争処理機構へ申請し、後遺障害に等級認定

2016年03月25日

14級

首、左肩、左胸

頚部痛、左肩痛、左胸部痛、左肩挙上不能

三重県在住　女性　70代　

非該当

0円

14級9号

75万円

※自賠責保険金

交通事故で首・左肩などを負傷

右折待ちで停車中、店舗駐車場より出てきた加害車両に衝突され受傷。頚部痛、左肩痛、左胸部痛、左肩挙上不能の診断がなされるも、画像上には何の異常も表れなかった。

治療費の打ち切り、症状固定の診断から後遺障害診断書の作成

6ヶ月以上の通院後、保険会社から「治療費を打ち切る」と連絡が入り、主治医も症状固定と判断し、後遺障害診断書が作成される。

2回被害者請求を行う

弊所で受任後、自賠責保険会社へ被害者請求にて申請を行う。1回目申請が不認定だったため、再度不服申し立てを行ったものの、損害保険料率算出機構・自賠責調査事務所で審査を経て結果は「画像に異常がない」ことを理由に「後遺障害には該当しないもの」として認定を得る事が出来なかった。

自賠責保険・共済紛争処理機構に申請し、後遺障害14級9号に認定

画像上異常所見がないとしつつも、受傷状況等を勘案したうえで、被害者の主張する症状は後遺障害14級9号に該当するものと判断される。

行政書士からの一言

自賠責保険・共済紛争処理機構とは、自賠責保険・共済の保険金又は共済金の支払いで、被害者等と保険会社・共済組合との間で生じた紛争に対して、適確な解決を目指して公正な調停を行う機関です。

例えば、保険会社が示した後遺障害の等級に納得できない場合、公正中立な専門的な知識を持っている紛争処理委員（医師、弁護士、学識経験者）に合議制で支払内容について審査をしてもらいます。

紛争当事者及び保険会社・組合から提出された書類などで支払内容についての審査を行うため、当事者の出席の必要はなく、費用も原則としてかかりません。

ただし、時効にならない限り何度も異議申立できる自賠責保険会社への被害者請求とは異なり、一度きりの書面審査とされています。審査結果に納得できない場合、再度自賠責保険・共済紛争処理機構へ申請をすることはできませんが、保険会社等を相手として裁判所へ提訴することは可能です。

調停の結果について、保険会社・共済組合は遵守することが自賠責普通保険約款・自賠責共済規定等に定められております。

このことから、審査により保険会社が示した後遺障害の等級が非該当から14級や、14級から12級、5級から3級などに変更されることがあります。

今回の被害者様は被害者請求で2回の非該当を経験するものの、この自賠責保険・共済紛争処理機構への申請で自賠責保険会社の結論が変更され14級9号に認定されることができました。

しかし、この自賠責保険・共済紛争処理機構への申請で自賠責保険会社の結論が覆されるのは狭き門（10％前後）とされています。

一度のみしかチャンスがない自賠責保険・共済紛争処理機構への申請では、それまで被害者請求で行った医学的証拠等の立証資料の重要性はさらに高まります。また、自賠責保険が示した等級に不服がある場合で、どういったケースで自賠責保険・共済紛争処理機構を利用するのかという判断も高度な経験を必要とします。そのため、専門家へ早めのご相談をおすすめします。

後遺障害に認定されない！どうすればいい！？

弁護士・行政書士など、どこに相談すべきか迷っている方はこちら